این پوشش بیمه ای با هدف جبران هزینه های درمانی که بیشتر از تعرفه های بیمه خدمات درمانی، تامین اجتماعی و... است، ارائه شده و نگرانی بیمه شدگان را درباره پرداخت هزینه های درمان برطرف می کند.
بیمه گر اول و بیمه گر تکمیلی، هر یک بخشی از هزینه های درمان را پوشش می دهند و می پردازند. گاهی وظایف این دو با هم همپوشانی دارد؛ مثلا بخشی از هزینه های بستری را بیمه گر اول و بخشی را نیز بیمه گر تکمیلی در حد تعهدات خود می پردازد.بخشی از هزینه ها نیز ممکن است به صورت فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع بیمه مازاد و اختیاری است و معمولا به صورت گروهی ارائه می شود. به این صورت که کارکنان یک موسسه را پوشش می دهد. حق بیمه این نوع بیمه را بیمه گذار و شرکت مورد نظر پرداخت می کنند و از حقوق پرسنل کسر می شود.
آیین نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، درباره شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 24 مرداد 1391 است. موضوع این بیمه نامه پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی است که از بیماری یا حادثه به وجود آمده. همچنین بقیه هزینه های اضافی که بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) آن را جبران نکرده است را پوشش می دهد. هزینه های درمانی که در این نوع بیمه پرداخت می شود از این قرار است: هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی در دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه های مربوط به پوشش های اضافی دیگر که در بیمه نامه توافق شده، هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی.
چه کسانی می توانند بیمه نامه مازاد درمان گروهی را بخرند؟
الف) کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان که بیمه گذار آن ها را به عنوان اعضای گروه معرفی کرده و حداقل نیمی از آن ها (پنجاه درصد) باید همزمان بیمه شوند.
تبصره: بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را فقط در ابتدای قرارداد یا در زمان تمدید قرارداد، همراه با همه اعضای خانواده آن ها بیمه کند.
ب) بیمه درمان به این شرط می تواند گروه های دیگر (مثل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) را پوشش دهد که : 1. هدف این گروه ها از تشکیل شدن، گرفتن پوشش بیمه این بیمه نامه نبوده باشد. 2. بیمه گذار تضمین کند که حق بیمه سالیانه حتما پرداخت می شود. 3. بیشتر از نیمی از اعضای آن گروه (50 درصد) به طور همزمان بیمه شوند.
- اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افرادی که کفالت قانونی آن ها را بیمه شده اصلی به عهده دارد.
- افرادی که کفالت قانونی آن ها را بیمه شده اصلی به عهده دارد، افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی، دارای بیمه گر اولیه(تامین اجتماعی و خدمات درمانی و...) باشند.
- سن بیمه شدن برای گروه های کمتر از 1000 نفر، حداکثر 60 سال است و برای افرادی با سن بیش از 60 سال، بیمه گر می تواند حق بیمه اضافی دریافت کند و پوشش بیمه درمانی را برای این افراد ادامه دهد.
- این حکم، درباره مشمولان سازمان ها و صندوق های بازنشستگی صدق نمی کند و این افراد برای اینکه از پوشش درمان بهره مند شوند، می بایست حق بیمه اضافی پرداخت نمایند.
- اگر سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد، پوشش بیمه او تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد داشت.
هزینه های درمانی که این بیمه نامه می تواند پرداخت کند:
الف) پوشش های اصلی (پایه)
1. هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیو تراپی، آنژیوگرافی قلب، گاما نایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
2. هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها)
3. هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی دیگر، به شرط اینکه شخص بیمه شده در مراکز درمانی بستری شود، یا برای مراقبت های بعد از عمل جراحی نیاز به نقل و انتقال در مراکز درمانی داشته باشد، یا نیاز به انتقال به مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج داشته باشد.
ب) پوشش های اضافی:
بیمه گر می تواند در ازای گرفتن حق بیمه اضافی، مواردی که در ادامه ذکر می شود را با توافق بیمه گذار در پوشش بیمه قرار دهد:
1. بیمه گر می تواند برای عمل های جراحی مربوط به سرطان مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، سقف تعهدات بیمه را افزایش دهد.
2. بیمه گر می تواند هزینه های زایمان (طبیعی و سزارین) را تا 50 درصد سقف تعهد سالیانه که در بند الف -1 (در بالا) درج شده، افزایش دهد. اما سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه ای که با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر توافق شده، بیشتر شود.
2-1. اگر بیمه شده، پوشش زایمان را انتخاب کند، هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری فقط در صورتی پرداخت می شود که از حداکثر سقف تعهد زایمان بیشتر نباشد و به صورت یک پوشش مستقل از آن در نظر گرفته شود. این هزینه ها شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI،ZIFT، GIFT ، میکرو اینجنکشن و IVF می شود.
2-2. این بند برای استفادۀ گروه های بالای 1000 نفر، دوره انتظار ندارد.
3. هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب پوشش داده می شوند:
3-1. هزینه های سونوگرافی،ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
3-2. هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، اسپیرومتری (PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد بالا) تا حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
3-3. هزینه های آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی تا حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه به هر بیمه شده پرداخت می شود.
4-3. هزینه های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور و فقط مازاد بر سهم بیمه گر اول)، اورژانس در مواردی که بستری صورت نمی گیرد، تا حداکثر 5 درصد تعهد پایه سالیانه پرداخت می شود.
5-3. هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
تبصره: هزینه های دندانپزشکی بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران محاسبه و پرداخت می شود. سندیکای بیمه گران با هماهنگی شرکت های بیمه این تعرفه را هر سال تنظیم می کند و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
6-3. هزینه های خرید عینک طبی و لنز تماسی تا حداکثر 2 درصد تعهد سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
7-3. هزینه های خرید سمعک تا حداکثر 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
4. هزینه های جراحی برای رفع عیوب انکساری چشم حداکثر تا 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای بیمه شده پرداخت می شود. توضیح مهم اینکه: این هزینه ها فقط وقتی پرداخت می شود که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.
5. هزینه عمل های جراحی سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا حداکثر 10 درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه شده پرداخت می شود.
6. هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (فقط برای گروه های بالای 1000 نفر)
7. هزینه پروتز که به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، بلافاصله بعد از جراحی مورد نیاز باشد، حداکثر تا 2 درصد تعهد پایه سالیانه پرداخت می شود.
8. هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین فقط در صورتی پرداخت می شود که بیمه شده، پوشش زایمان را به عنوان پوشش مستقل داشته باشد. این هزینه حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان پرداخت می شود.
مدت بیمه نامه: مدت بیمه نامه یک سال شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه نوشته می شود.
دوره انتظار: مدت زمانی است که در آن بیمه گر تعهدی ندارد که خسارتی را جبران کند.
فرانشیز
فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و دیگر هزینه هایی که در پوشش این بیمه قرار می گیرد، اگر از بیمه درمانی بیمه گر پایه استفاده نشده باشد، حداقل 30 درصد کل هزینه های درمانی است. در غیر این صورت، به اندازه سهم بیمه گر پایه و حداقل 30 درصد است.
استثناء
این هزینه ها به عهده بیمه گر نیست:
1. عمل های جراحی که برای زیبایی انجام می شود؛ به غیر از عمل های جراحی زیبایی که به دلیل یک حادثه و در طی مدت بیمه باشند.
2. عیب های مادرزادی؛ به غیر از آن عیوبی که پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر تشخیص دهند رفع آن ها جنبه درمانی دارد.
3. سقط جنین؛ به غیر از آن مواردی که قانونی و با تشخیص پزشک معالج باشد.
4. ترک اعتیاد
5. خودکشی و اعمال مجرمانه شخص بیمه شده
6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه، بر اساس تأیید مقامات ذی صلاح
8. فعل و انفعالات هسته ای
9. هزینه اتاق خصوصی؛ به غیر از موارد ضروری که پزشک معالج تشخیص دهد و پزشک معتمد بیمه گر آن را تایید کند.
10. هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال؛ به غیر از موارد ضروری که پزشک معالج تشخیص دهد و پزشک معتمد بیمه گر آن را تایید کند.
11. جنون
12. جراحی لثه
13. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند؛ به غیر از آن مواردی که پزشک معتمد بیمه گر آن را تایید کند.
14. جراحی فک؛ به غیر از مواردی که به دلیل وجود تومور یا وقوع حادثه برای شخص بیمه شده باشد.
15. هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی
16. هزینه رفع عیوب انکساری چشم، در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.
17. همه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی هستند و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است.
مشاوران ما از طریق این شماره 57923000 پاسخگو خواهند بود